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公的医療保険の基本と自己負担の仕組み

保険memStock編集部（更新: 2026年10月13日）
公的医療保険の基本と自己負担の仕組み

子どもが熱を出して小児科に行ったら、窓口の支払いが思ったより少なかった。転職して保険が変わり、マイナ保険証の表示が切り替わったか気になる。出産を控えて、分娩費用のうちどこまでを健康保険が出してくれるのか知りたい。こうした場面で頼りになるのが、原則として国民全員が入る公的医療保険です。

公的医療保険は、加入先が働き方と年齢で決まり、窓口で払う割合も年齢で変わります。医療費がかさんだときの払い戻し（高額療養費）や、休業・出産のときの現金給付もあります。一方で、予防接種や正常な出産のように、保険の対象外になるものもあります。2026年10月時点の制度を、厚生労働省と全国健康保険協会（協会けんぽ）の資料をもとに整理しました。

加入する保険は働き方と年齢で決まる

公的医療保険は大きく3つに分かれます。会社員や公務員とその扶養家族が入る被用者保険、自営業やフリーランス、年金生活の人などが入る国民健康保険（国保）、75歳以上の人が入る後期高齢者医療制度です。被用者保険の運営者（保険者）は、中小企業の多くが加入する協会けんぽ、大企業などの健康保険組合、公務員の共済組合などに分かれています。

自分の保険者は、マイナ保険証を使っている人はマイナポータルで、使っていない人は手元の「資格確認書」で確かめられます。従来の健康保険証は2024年12月2日以降は新しく発行されなくなり、有効期限も2025年12月1日で終わりました。医療機関や薬局では、マイナ保険証か資格確認書を出して受診します。資格確認書は、マイナ保険証を持っていない人に申請しなくても保険者から交付されます。

国保の保険料には、子どもの人数に応じてかかる「均等割」があります。2026年5月に成立した改正法で、子どもの均等割を5割軽減する対象が、今の未就学児から高校生年代まで広がることになりました。施行は2027年4月1日の予定です。

窓口で払う割合と、保険が使えないもの

病院や薬局の窓口で払う自己負担の割合は、70歳未満は3割、義務教育就学前（6歳未満）の子どもは2割です。70〜74歳は2割（現役並みの所得がある人は3割）、75歳以上は1割で、一定以上の所得がある人は2割、現役並み所得の人は3割になります。

子どもの医療費がさらに安く済むのは、国の制度ではなく自治体の助成によるものです。こども家庭庁の調査では、2025年4月1日時点で全ての都道府県と市区町村が子どもの医療費の助成をしていました。対象年齢や所得制限、窓口での一部負担の有無は自治体ごとに違うため、住んでいる市区町村の案内で確かめます。

公的医療保険は病気やケガの治療に使うものなので、治療ではない診療は対象外です。協会けんぽは、美容目的の整形手術、予防注射、健康診断、人間ドック、正常な妊娠・出産などを健康保険の対象とならないものとして挙げています。子どもの定期予防接種が無料または少ない負担で受けられるのは、医療保険ではなく予防接種法に基づく公費の仕組みです。定期接種のうちA類疾病（BCG、5種混合、MR、ロタウイルスなど）は、住んでいる市町村で受ければ公費で接種できます。一方、おたふくかぜ（流行性耳下腺炎）のワクチンなどは、定期接種ではなく任意接種に分類されています。

保険診療と組み合わせられる例外もあります。先進医療を受けた場合、先進医療の技術料は全額自己負担ですが、診察・検査・投薬・入院料など通常の治療と共通する部分は保険が使えます。2026年9月時点で先進医療は71種類です。

通院の交通費も原則として対象外です。ただし、病気やケガで歩くのが著しく困難な人が、医師の指示で緊急に移送された場合は、移送費が現金で支給されます。

医療費がかさんだときの高額療養費

1か月の窓口負担が上限額を超えると、超えた分が払い戻されるのが高額療養費制度です。上限額は年齢と所得で決まり、2026年8月の診療分から引き上げられました。協会けんぽの場合、70歳未満で標準報酬月額28万〜50万円の人の上限は「85,800円＋（総医療費−286,000円）×1％」です（2026年7月までは「80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％」）。

この区分の人が1か月に保険診療で100万円かかる治療を受けたとします。窓口で3割の30万円を払ったあと、上限の92,940円を超えた207,060円が戻ってきます。マイナ保険証を使うか、事前に限度額適用認定証をもらっておけば、窓口での支払いを最初から上限額までに抑えられます。

同じ見直しで、年単位の上限額（年間上限）が新しく設けられました。8月から翌年7月までの1年間で自己負担が年間上限に達すると、それ以上は払い戻されます。上の区分の年間上限は53万円です。年間上限の払い戻しの申請は2027年8月から始まります。直近12か月に3回以上高額療養費に該当すると4回目から上限が下がる「多数回該当」は、金額が据え置かれました（上の区分は44,400円）。2027年8月からは所得区分がさらに細かく分けられる予定です。

高額療養費には対象外の費用があります。入院中の食事代、差額ベッド代などの保険外併用療養費の差額部分、先進医療の技術料は高額療養費の計算に入りません。また家族の分を合算できますが、70歳未満の人は1つの医療機関（入院・外来、医科・歯科は別々に数えます）での負担が21,000円以上のものだけが合算の対象です。年間上限の詳しいしくみは、こちらの記事でも解説しています。

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仕事を休んだとき、出産したときの給付

会社員などの被用者保険には、病気やケガで働けないときの傷病手当金があります。業務外の病気やケガで連続3日間休んだあと、4日目以降の休んだ日に支給され、期間は支給開始から通算1年6か月です。1日あたりの額は、直近12か月の標準報酬月額の平均を30で割った額の3分の2です。平均が30万円の人なら1日6,667円、30日分で約20万円になります。国保では傷病手当金は条例で定める任意の給付にとどまるため、自営業やフリーランスの人は働けない期間の収入をどう補うかを別に考えておく必要があります。

出産すると、加入している保険から出産育児一時金が出ます。協会けんぽでは、産科医療補償制度に加入する医療機関で妊娠22週以降に出産した場合、1児につき50万円です。医療機関が一時金を直接受け取る「直接支払制度」を使えば、窓口で払うのは50万円を超えた分だけで、費用が50万円を下回れば差額を申請して受け取れます。正常分娩そのものは保険適用外ですが、帝王切開などの異常分娩は健康保険の対象になり、高額療養費も使えます。

会社員本人が産休を取って給与が出ない場合は、出産の日以前42日（多胎妊娠は98日）から出産の翌日以後56日目までの範囲で出産手当金も支給されます。なお、2026年5月に成立した改正法には、出産の標準的な費用に自己負担がかからないよう給付のしくみを見直す内容が入りました。施行は公布（2026年6月5日）から2年以内の政令で定める日とされ、それまでは今の出産育児一時金が続きます。

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公的医療保険でまかなえる範囲が分かると、民間の医療保険にどこまで頼るかも考えやすくなります。種類と選び方は、こちらの記事にまとめています。

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出典

よくある質問

子どもの医療費が無料なのは、健康保険のしくみですか？
国の制度で決まっているのは、義務教育就学前の子どもの自己負担を2割にすることまでです。それより先の無料化や負担軽減は、自治体が独自に行う子どもの医療費の助成です。対象年齢や所得制限は自治体ごとに違うので、引っ越しのときは転入先の制度を確かめておくと安心です。
マイナ保険証を持っていないと、医療費を全額払うことになりますか？
なりません。マイナ保険証を持っていない人には、申請しなくても加入している保険者から資格確認書が交付されます。資格確認書を窓口に出せば、これまでどおり保険診療を受けられます。
高額療養費の年間上限はいつから使えますか？
2026年8月の診療分から対象になり、年間は8月から翌年7月までで数えます。協会けんぽでは、年間上限の払い戻しの申請受付は2027年8月から始まります。
出産費用はいつから無料になりますか？
2026年5月に成立した改正法に、出産の標準的な費用の自己負担をなくす方向の見直しが盛り込まれました。施行日は公布から2年以内に政令で決まるため、2026年10月時点では日付は確定していません。それまでは出産育児一時金（原則50万円）で費用を払うしくみが続きます。
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この記事を書いた人

memStock編集部

memStock編集部は、家族の豊かな暮らしと家計管理を応援する記事制作チームです。ライフハック・節約・投資・保険など、日常生活とお金に関する実用的な情報を、確かな専門知識と多様な視点から分析・提供しています。読者の皆様が抱える日々の悩みや将来への不安を解消し、ワンランク上の生活を実現するためのヒントが詰まった記事をお届けします。 「家族の暮らしをより豊かに」をモットーに、わかりやすく実践的なコンテンツで皆様の人生設計をサポートします。

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この記事を監修した人

山田 尚貴

カリフォルニア州立大学ロングビーチ校卒業後、NTTPCコミュニケーションズでシステムエンジニアとして金融機関等のシステム運用などに携わる。2009年、株式会社エニドアを創業し代表取締役に就任。クラウドソーシングサービスの開発・提供を行う。M&Aにより会社を売却後、上場企業のグループ会社の経営を6年行った後、株式会社modoを創業し代表取締役に就任。家族向けのサービスmemStockの開発を行う。 二級ファイナンシャル・プランニング技能士、証券外務員一種を保有。2児の父。

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